식도정맥류를 동반하는 간경변증 환자에서 정맥류 출혈의 예측과 생존예후

초록

배경/목적: 간경변증 환자에서 식도 정맥류 출혈은 치사율과 재발율이 매우 높은 것으로 보고되어 있으므로 다양한 초출혈 예방요법이 시도되어 왔다. 그러나 생존을 향상의 관점에서 예방요법의 효과에 대해서는 아직 논란이 존재하며, 최근에는 응급 지혈 및 재출혈 예방법의 발전으로 초출혈로 인한 사망률의 감소가 예상된다. 그러므로 본 연구에서는 정맥류 초출혈이 갖는 임상적 중요성을 생존 예후의 관점에서 새로이 평가해 보고자 하였다. 대상과 방법: 정맥류를 동반하는 간경변증 환자로서 정맥류 출혈의 경력이 없으며 예방적인 치료를 받은 적이 없는 환자 268명을 대상으로, 나이, 성별, 간경변증의 원인, 과음력, 빌리루빈 농도, 알부민 농도, 프로트롬빈 시간, 복수, 간성 혼수, Child-Turcotte-Pugh 등급, 혈소판 수치, aspartate transferase 등의 임상적 소견과 식도 정맥류의 형태, 부위, 색조, 적색 소견 및 위 정맥류의 존재 등의 내시경 소견에 대해 단변량 및 다변량 분석을 시행하여 초출혈의 위험 인자 및 치사 인자, 생존과 관련된 예후 인자를 파악하고 이를 바탕으로 출혈군과 비출혈군 간의 생존율을 비교하였다. 결과: 정맥류의 초출혈 발생율은 1년 7.2%, 3년 16.6%, 5년 27.7%였으며, 출혈 후 6주 내에 사망하는 치명적인 정맥류 초출혈 발생은 1년 0.4%, 2년 3.4%, 3년 6.1%였다. 다변량 분석에서 유의한(p<0.01) 초출혈 위험 인자는 과음력, 정맥류의 형태, 적색 소견의 3가지 변수였고, 이를 근거로 전체 환자군을 뚜렷한(p<0.01) 출혈률의 차이를 보이는 저위험군, 고위험군, 초고위험군의 3군으로 대별할 수 있었다. 초출혈로 인한 치사율은 21%(11/52)였다. 정맥류 진단 시점의 임상 소견으로 유의한 치사 인자는 없었으나, 출혈 직전의 임상 소견으로 빌리루빈 농도, 알부민 농도, 프로톰빈 시간, 복수, 간성 혼수, Child 등급 등이 초출혈 사망과 유의한 관련을 보였다. 출혈 후 생존율은 6개월 67%, 1년 58%, 3년 37%, 5년 26%였으며, 재출혈율은 6주 12%, 1년 19%, 3년 32%, 5년 47%였다. 사망 원인은 간부전(44%), 간세포암(23%), 정맥류 출혈(14%)의 순이었으며, 바이러스성 간경변증에서는 간세포암에 의한 사망이 상대적으로 많았고, 알코올성 간경변증에서 정맥류 출혈사가 많았다. 다변량 분석에서 유의한(p<0.01) 독립적 예후 인자는 나이와 Child 등급(또는 Child 등급의 구성 인자 중 복수와 혼수)이었으며, 초출혈의 위험도는 Child 등급 A에서만 생존 예후와 유의한(p<0.01) 관련을 보였다. 초출혈의 고위험군과 초고위험군(n=83)을 대상으로 생존 예후 인자인 Child 등급과 나이를 고려하여 출혈군과 비출혈군의 생존율을 비교하였으나 유의한 차이를 관찰할 수 없었다. 결론: 출혈 고위험군에서 정맥류 초출혈은 생존 예후에 영향을 미치는 독립적 예후 인자로 작용하지 못하였다. 이는 초출혈의 치사율이 최근 감소하였고, 초출혈사의 가능성이 높은 환자는 출혈이 발생하지 않더라도 간부전 및 간세포암 등으로 사망할 가능성이 높기 때문으로 추정된다.