Evidence-Based Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Helicobacter pylori Infection in Korea: 2025 Revised Edition

초록

1. 배경 헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori, 이하 H. pylori)감염은 한국 인구의 약 50%가 감염되어 있는 흔한 만성 세균 감염으로,1-3 만성 위염, 소화성 궤양, 위 점막연관림프조직(mucosa-associated lymphoid tissue, MALT) 림프종 및 위선암(gastric adenocarcinoma)의 원인이다.4 국내 전국 다기관 혈청학적 연구에 따르면 H. pylori 유병률은 1998년 66.9%에서 2015–2016년 51.0%로 감소 추세이며,1,2 이중 프라이머 올리고뉴클레오타이드 중합효소연쇄반응(dual priming oligonucleotide-polymerase chain reaction, DPO-PCR) 기반 전국 다기관 연구에서도 2015–2018년 50.5%로 유사한 결과를 보였으나,3 서구에 비하면 여전히 높은 수준이다. H. pylori 제균 치료는 위암 발생 위험을 감소시키며, 위암 예방과 소화성 궤양 관리에 중요한 역할을 한다.5-7 그러나 기존 치료법의 효능이 최근 수년간 지속적으로 감소하고 있다.8 2020년 개정된 국내 진료지침은 양성자펌프억제제(proton pump inhibitor, PPI), 클래리스로마이신(clarithromycin), 아목시실린(amoxicillin)으로 구성된 14일 클래리스로마이신 포함 3제요법을 1차 경험적 치료로 권고하였다.9,10 그러나 현재 이 요법의 제균 성공률은 intention-to-treat (ITT) 분석에서 66.9% (95% CI, 63.1–70.5%)에 불과하여, 1차 치료 권고 기준인 ITT 80%에 미달하고 있다.11 전국 20개 의료기관 34,139명을 대상으로 한 3제요법 제균 성공률의 시대별 분석에서도 2009년 이전 ITT 79.8%, 2010–2019년 76.1%, 2020년 이후 67.0%로 유의한 감소가 확인되었다(p<0.001).11 이러한 제균 성공률 저하의 주된 원인은 항생제 내성의 증가이다. 2017–2018년 전국 15개 기관 배양 기반 조사에서 클래리스로마이신 내성률은 17.8%였으나,12 같은 시기 DPO-PCR 기반 전국 138개 기관 분석에서는 28.3%로 보고되었다.3 대한상부위장관·헬리코박터학회 주도의 2021–2023년 H. pylori 제균 치료 레지스트리(K-Hp-Reg, 전국 66개 기관, 7,451명) 자료에서는 배양 기반 33.3%, PCR 기반 31.3%로 더욱 상승하였다.13 단일 기관 20년(2003–2022년) 추적 연구에서도 클래리스로마이신 내성은 16.1%에서 31.0%로, 레보플록사신(levofloxacin) 내성은 4.5%에서 37.0–62.2%로, 다제내성(2개 이상 항생제 내성)은 1.4%에서 37.1%로 증가하였다.14 이러한 클래리스로마이신 내성률의 증가는 국제 진료지침에서 경험적 3제요법을 권고하지 않는 기준인 15%를 크게 상회한다.15,16 대한상부위장관·헬리코박터학회에서는 1998년 H. pylori 치료 진료지침을 발표한 이후,7,17 2013년 개정안,8 2020년 개정안9,10을 출간하였다. 2020년 진료지침은 3제요법, 비스무트 4제요법(bismuth quadruple therapy, BQT), 순차치료, 동시치료, 메트로니다졸(metronidazole) 포함 3제요법 등 다수의 경험적 치료법을 병렬적으로 제시하였다.9,10 이후 3제요법의 제균 성공률이 지속적으로 저하되고, DPO-PCR 기반 맞춤 치료가 임상에 도입되었으며,18,19 칼륨경쟁적위산분비억제제(potassium-competitive acid blocker, P-CAB)가 PPI의 대안으로 사용 가능하게 되는 등 제균 치료와 관련된 주요 변화가 있었다.20,21 이에 기존의 병렬적 치료 방법 제시에서 벗어나, 맞춤 치료(tailored therapy)와 경험적 4제요법(pragmatic empirical quadruple therapy)을 두 개의 주 축으로하는 치료 전략의 전환을 반영하고자 가이드라인의 개정을 결정하였다. 특히, 2020년 진료지침에서 1차 치료 선택지로 제시되었던 순차요법과 메트로니다졸 포함 3제요법은 본 개정안에서 제외하였다. 순차요법은 복잡한 투약 순서로 인한 낮은 복약 순응도, 클래리스로마이신과 메트로니다졸에 모두 노출되어 구제요법 선택이 어려워지는 점, 그리고 전국 무작위 대조 시험에서 동시치료 및 비스무트 4제요법 대비 낮은 제균 성공률이 확인된 점11 등을 근거로 제외하였다. 메트로니다졸 포함 3제요법은 국내 메트로니다졸 내성률이 29.5%로 높은 상황에서12 경험적 사용 시 적절한 제균 성공률을 기대하기 어렵고, 1차 치료에서 메트로니다졸에 노출될 경우 표준 2차 구제요법인 비스무트 4제요법의 효능이 감소할 가능성이 있어 제외하였다.13 구체적으로 본 개정안은 다음의 4가지 사항을 중심으로 근거를 분석하였다: (1) PCR 기반 항생제 감수성 검사에 근거한 맞춤 치료, (2) P-CAB의 도입, (3) 비스무트 기반 요법의 강화, (4) 위암 예방 및 과형성용종(hyperplastic polyp)을 포함한 제균 치료 적응증의 확대이다. 2. 목적 본 진료지침은 H. pylori 감염의 진단 및 치료에 관한 최신근거를 체계적으로 분석하여, 한국의 임상 환경에 적합한 근거 기반의 권고안을 제시하는 것을 목적으로 한다. 구체적으로, H. pylori 제균 치료가 필요한 임상 적응증을 정의하고, 1차 치료법 및 구제요법을 제시함으로써 제균 성공률을 높이고 불필요한 항생제 사용을 줄이고자 한다. DPO-PCR 기반 맞춤 치료와 P-CAB 기반 요법에 대한 근거를 평가하고, 기존 경험적 치료법과의 비교를 통하여 적절한 적용 방안을 제안함으로써 제균 치료를 최적화하는 것을 목적으로 한다. 본 진료지침의 권고안은 개별 환자의 임상 상황에 따라 담당 임상의의 판단 하에 적용되어야 하며, 현행 건강보험 급여 기준과는 차이가 있을 수 있다. 임상진료지침은 진료 현장에서 임상 의사결정을 돕기 위한 참고 자료로서의 성격을 가지며, 건강보험심사평가원의 심사 기준이나 보험 급여 결정의 근거로 사용되어서는 안 된다. 이는 국제적으로도 임상진료지침과 보험 급여 결정은 별개의 과정으로 운영되는 것이 원칙이며, 세계보건기구(World Health Organization, WHO), 미국(American Medical Association, AMA), 유럽 등 주요 국가에서도 임상진료지침이 보험 급여 심사의 직접적 기준으로 사용되지 않는 것과 같은 맥락이다. 3. 대상 인구집단 및 사용 대상자 본 진료지침의 대상 인구집단은 H. pylori 감염이 확인되었거나 내시경 검사나 병력을 고려할 때 감염이 의심되는 성인(18세 이상) 환자이다. 소아 및 청소년(18세 미만), 임산부는 별도의 치료 고려가 필요하므로 본 진료지침의 직접 적용 대상에서 제외한다. 본 진료지침의 사용 대상자는 H. pylori 감염 및 연관 질환 환자를 진료하는 1, 2, 3차 의료기관의 임상의(소화기내과, 내과, 가정의학과 전문의, 일반의 및 전공의), 진단검사의학과 의사, 간호사, 약사, 의과대학 학생, 보건정책 결정자, 그리고 환자 및 일반인이다. 다만 DPO-PCR 기반 맞춤 치료 등 특정 검사의 가용 여부에 따라 권고안의 적용에 차이가 있을 수 있으며, 이에 대한 고려를 각 권고안의 본문에서 기술하였다. 1차 의료기관의 임상의는 H. pylori 감염의 초기 진단, 1차 제균 치료의 선택 및 처방, 치료 후 제균 확인 검사의 시행에 본 지침을 활용할 수 있다. 특히 DPO-PCR 검사가 가용한 경우에는 클래리스로마이신 내성 검사 결과에 기반한 맞춤치료를, 가용하지 않은 경우에는 경험적 4제요법(동시치료, 비스무트 4제요법, 변형된 비스무트 4제요법)의 선택에 본 지침의 권고안을 적용할 수 있다. 약제 사용 이력 조회시스템(Drug Utilization System, DUR)을 활용한 마크로라이드(macrolide) 노출력 확인도 항생제 선택에 참고할 수 있다. 2, 3차 의료기관의 소화기내과 전문의는 상기 1차 치료 권고안의 적용에 더하여, 1차 치료 실패 환자에 대한 구제요법의 선택, 항생제 감수성 검사(배양 또는 PCR) 기반의 맞춤 구제요법 설계, 그리고 2회 이상 치료 실패 환자의 전문 거점병원 의뢰 판단에 본 지침을 활용할 수 있다. 내시경 시행 시 조직 검체의 PCR 검사 의뢰 및 결과 해석에도 본 지침의 진단 관련 권고안(권고문 3)이 적용된다. 진단검사의학과 의사는 DPO-PCR 및 염기서열 분석 검사의 시행, 결과 보고, 내성 변이(23S rRNA A2142G, A2143G 등) 해석, 그리고 배양 기반 항생제 감수성 검사의 표준화에 본 지침의 진단 관련 근거를 참고할 수 있다. 간호사는 제균 치료의 복약 지도, 치료 순응도 관리, 이상반응 모니터링, 그리고 치료 후 제균 확인 검사(요소호기검사 등)의 시행 및 환자 교육에 본 지침을 활용할 수 있다. 약사는 제균 요법의 처방 검토, 약물 상호작용 확인, 복약 상담, 그리고 P-CAB과 PPI 간의 대체 가능성에 대한 정보 제공에 본 지침의 권고안을 참고할 수 있다. 특히 비스무트 제제의 복용법, 메트로니다졸 및 테트라사이클린의 용법·용량, 리파부틴의 이상반응 모니터링 등에 대한 실무적 지침으로 활용할 수 있다. 의과대학 학생은 H. pylori 감염의 역학, 진단, 치료의 근거 기반 접근법과 Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) 방법론에 따른 진료지침 개발 과정의 학습 자료로 본 지침을 활용할 수 있다. 보건정책 결정자는 H. pylori 제균 치료 관련 건강보험 급여 기준의 수립, PCR 기반 내성 검사의 급여 확대, 항생제 내성 감시 체계의 구축, 그리고 전국 거점병원 네트워크 운영 정책의 근거 자료로 본 지침을 참고할 수 있다. 환자 및 일반인은 H. pylori 감염의 의미, 제균 치료의 필요성과 기대 효과, 치료 과정에서 예상되는 이상반응, 복약 순응의 중요성, 그리고 치료 실패 시 추가 치료 옵션에 대한 이해를 위해 본 지침의 내용을 참고할 수 있다. 본 개정안은 근거 기반의 갱신(evidence-based update)에 초점을 맞추어 9개 핵심질문에 대한 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 수행하였으며, 이전 진료지침과 비교하여 변경이 필요한 사항을 중심으로 핵심질문을 도출하였다. 따라서 H. pylori 감염의 일반적 진단법(요소호기검사, 대변항원검사, 신속요소분해효소검사, 조직검사, 혈청항체검사 등)의 적응 및 해석, PPI 또는 항생제 복용 중단 후 검사 시행 시기, 제균 치료 완료 후 최소 4주 이상 경과 후 요소호기검사 또는 대변항원검사를 통한 제균 확인의 필수성, 소화성 궤양, 조기위암의 내시경 절제 이후, MALT 림프종 등 고전적 제균 적응증에 대한 권고, 페니실린 알레르기 환자에서 아목시실린을 포함하지 않는 비스무트 4제요법 또는 클래리스로마이신과 메트로니다졸 기반 요법의 우선 고려 및 알레르기 병력의 정확한 확인 등은 본 개정안에서 별도의 핵심질문으로 다루지 않았으나, 이는 이들 사항이 이전 진료지침의 권고에서 변경된 바 없이 임상 진료에서 그대로 준수되어야 하는 원칙이기 때문이다.

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